Всё про бронхиальную астму

Общие сведения

Бронхиальная астма (БА) представляет собой инфекционно-аллергическое заболевание, главные признаки которого это приступы либо периодические состояния, так называемого, экспираторного удушья.
 
Развитие бронхиальной астмы связывается в последнее время с особенным видом воспалительного процесса в бронхах, приводящего к резкому повышению их чувствительности к различным раздражающим факторам. Так, под воздействием раздражающего (или «запускающего») фактора формируется сокращение мускулатуры бронхов (или бронхоспазм), а также отек слизистой бронхов и обильное образование густой мокроты. Данные процессы и обуславливают развитие астматического приступа.
 
Следует отметить, что данное заболевание может появиться в любом возрасте, но практически у половины больных оно начинается именно в детстве, тогда как у 30% больных – в возрасте до 35 - 40 лет. Чаще всего бронхиальная астма диагностируется у лиц женского пола.
 
Росту количества больных данной болезнью способствуют следующие предпосылки:

• увеличение хронических неспецифических болезней легких,
• курение,
• чрезмерное употребление лекарственных средств, вакцин и всевозможных сывороток,
• увеличение сенсибилизации населения из-за широкого распространения химии как в быту, так и на производстве,
• стрессовые ситуации.

 

Этиология и патогенез

На формирование и развитие бронхиальной астмы влияют внутренние и внешние факторы. Так, природа внутренних факторов по сей день до конца не выявлена. Определенное значение имеет наследственная предрасположенность, которая зачастую проявляется в повышенной выработке иммуноглобулинов Е, а также в распределении антигенов совместимости органов и ткани.
 
Факторы внешней среды, которые влияют на возникновение и, соответственно, обострение бронхиальной астмы, условно можно объединить в следующие группы:

• неинфекционные аллергены (пыль, пыльца, производственные и лекарственные агенты),
• инфекционные аллергены,
• механические и химические раздражающие факторы (металл, древесина, хлопковая пыль, дым, пары различных кислот и щелочей),
• физические, а также метеорологические агенты (температурные и влажностные изменения, колебания барометрического давления или магнитного поля),
• нервно-психические раздражители.

 
Патогенез бронхиальной астмы обусловлен гиперреактивностью бронхов, являющейся прямым следствием воспаления в бронхиальной стенке. В свою очередь, гиперреактивность бронхов представляет собой свойство дыхательных путей отвечать на различные стимулы бронхоспастической реакцией. Следует отметить, что несвоевременное выявление и лечение воспалительного процесса в бронхах приводит к увеличению чувствительности самого бронхиального дерева, вследствие чего, во-первых, развивается состояние хронической гиперреактивности бронхов, во-вторых, прогрессируют признаки бронхиальной обструкции. Кроме того, неспецифическая гиперреактивность бронхов – это универсальный признак астмы, при этом уровень гиперреактивности определяет степень тяжести бронхиальной астмы.
 
В ходе данного заболевания наблюдаются изменения местного иммунитета, а именно уменьшение концентрации иммуноглобулина непосредственно в секрете бронхов.
 
Установлено влияние половых желез на развитие астмы, хотя направленность такого влияния не определена. Так, бронхиальная астма, диагностируемая у детей, часто исчезает в период полового созревания, тогда как в это же самое время может возникнуть астма у взрослого человека. Менструация и климакс, а также беременность у одних больных усиливают и провоцируют заболевание, а у других, напротив, ослабляют его.
 
Немаловажное значение отводится и состоянию ЦНС: так, отрицательные эмоциональные реакции, ятрогения (или болезненные проявления, причиной которых является неправильное поведение врача), нервное или физическое переутомление, расстройства, связанные с сексуальной сферой, а также особенности личности больного могут спровоцировать развитие приступов удушья.
 

Классификация

По этиологии бронхиальная астма делится на экзогенную, эндогенную и смешанного генеза.
 

1. Экзогенная спровоцирована аллергеном, поступающим извне (пыльцой растений, плесневыми грибками, шерстью животных). В этом случае у больных наблюдается четкая связь с действием самого аллергена. Зачастую экзогенная астма сопровождается такими аллергическими заболеваниями как аллергический ринит или конъюнктивит, о чем свидетельствует положительный результат анализа на специфические IgE.
2. Эндогенная вызвана антигенами бактерий, чрезмерными физическими нагрузками, холодным воздухом. Этой форме присуще постепенное развитие заболевания и его более тяжелое течение. У больных часто диагностируется хронический бронхит либо хроническая пневмония, при этом анализ на специфические IgE зачастую отрицателен.
3. Смешанного генеза обладает признаками и экзогенной, и, соответственно, эндогенной бронхиальной астмы.

 
По степени тяжести течения заболевания различают нижеприведенные типы БА.
 

1. Интермиттирующая – характеризуется периодичностью течения. Приступы случаются реже одного раза в неделю, отличаясь кратковременностью и легким течением. Крайне редко приступы происходят ночью, возникая не чаще одного - двух раз в месяц. Надо сказать, что при этой степени болезни даже усиленные физические нагрузки переносятся достаточно легко, без каких-либо последствий, при этом сон и активность неизменны, а показатели функционирования внешнего дыхания между случающимися приступами в норме.
2. Легкая персистирующая – обусловлена постоянным течением заболевания. Приступы фиксируются более одного раза в неделю, но не больше одного раза в сутки. Чаще всего приступы случаются по ночам, однако не чаще двух – трех раз в месяц. В период обострения значительно снижается физическая активность, а также нарушается нормальный сон. Но показатели исследования функции внешнего дыхания (или ФВД) между приступами находятся в норме.
3. Персистирующая средней степени тяжести – характеризуется ежедневными приступами, причем ночные обострения происходят регулярно, но не чаще одного раза в неделю. Наблюдается ограничение физической активности, а также нарушения, связанные со сном. Показатели ФВД составляют порядка 60 - 80% от нормы.
4. Тяжелая персистирующая – характеризуется ежедневными приступами, которые происходят и днем, и ночью. Физическая активность крайне ограничена, тогда как показатели ФВД не превышают в процентном соотношении 60% от нормы.

 
В течении БА выделяется четыре фазы:

• обострение (период приступов),
• нестабильная ремиссия (или стихающее обострение),
• ремиссия (или межприступный период),
• стабильная ремиссия, при которой улучшения наблюдаются на протяжении двух лет.

 
Важно помнить о том, что приступы бронхиальной астмы возникают при любой степени тяжести течения заболевания, по этой причине важно внимательно наблюдать за состоянием больного, чтобы при усилении либо учащении симптомов немедленно обратиться к врачу, который назначит дополнительную терапию!
 

Виды

Атопическая (неинфекционно-аллергическая)
Данный вид бронхиальной астмы спровоцирован наследственными, врожденными либо приобретенными дефектами чувствительности бронхов к различным аллергенам, провоцирующим образование антител.
 
Ниже приведены типы аллергенов, вызывающие спазм бронхов:

• пыльцевые (пыльца растений, полевых трав и деревьев),
• пылевые (шерсть домашних животных, домашняя пыль),
• пищевые (яйца и цитрусовые, рыба, а также молоко и прочие продукты),
• лекарственные,
• механические, а также химические вещества,
• метеорологические и физические изменения,
• аллергены клещей, насекомых или животных,
• различные нервно-психические расстройства.

 
Инфекционно-аллергическая
Развивается из-за отягощения болезнетворными микроорганизмами организма после перенесенных ОРВИ, бронхитов либо пневмоний. От данного вида БА страдают в основном люди среднего возраста. Для этого вида характерен затяжной кашель, сопровождающийся приступами удушья средней или же тяжелой степени. Общепринятая терапия в этом случае не эффективна, поэтому приступы зачастую переходят в астматическое состояние.
 
Этому виду БА присуще следующая симптоматика:

• одышка,
• резкое ограничение подвижности грудной клетки,
• присутствие свистящего дыхания и жужжащих хрипов, которые постоянно меняют не только свою интенсивность, но и локализацию,
• влажные мелкопузырчатые хрипы, которые наблюдаются при условии наличия очагов воспаления.

 
Лекарственная
Это вид БА, возникающий в качестве побочного эффекта использования некоторых лекарственных препаратов. Иногда лекарственная астма имеет исключительно аллергический характер (в таких случаях лекарство выступает в роли аллергена). В остальных случаях длительное применение конкретного лекарства нарушает механизмы работы организма, приводя к развитию астмы. При данном виде астмы крайне важно правильно определить тот медикамент, который вызвал заболевание. Прекращение употребления выявленного аллергена чаще всего приводит к полному выздоровлению больного.
 
Сердечная
Данный вид встречается в основном у пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сердечная астма является их осложнением и проявляется кашлем и свистящим дыханием. В ходе рентгена легких диагностируется увеличение размеров сердца, а также выявляется жидкость в самих тканях легких. В том случае, когда сердечно-сосудистые болезни контролируются, свистящее дыхание проходит. У некоторых больных одновременно диагностируются и астма, и сердечная недостаточность, поэтому они нуждаются в терапии, направленной одновременно на лечение обоих заболеваний.
 
Психогенная
Вызвана продолжительным психоэмоциональным перенапряжением либо однократным психическим потрясением. Иногда приступы сопровождаются ощущением нехватки воздуха, стеснением в груди, одышкой, кашлем с закатыванием. Так, острая стрессовая ситуация, спровоцировавшая тревогу, страх, чрезмерное напряжение нарушают процесс регуляции вегетативной нервной системы, тем самым нанося удар по многим внутренним органам, в том числе и по бронхолегочной системе. В результате формируется бронхоспазм, нарушается дыхательный ритм, причем со временем такие реакции закрепляются, вследствие чего человек начинает кашлять или задыхаться при несущественных стрессовых ситуациях.
 
Напряжения
Физические упражнения являются распространенным провоцирующим фактором астмы, который вызывает сжатие в зоне грудной клетки, одышку, а также кашель у порядка 90% астматиков. Признаки астмы зачастую проявляются примерно через 10 - 15 минут после начала физической активности либо через 5 - 10 минут после ее завершения, но в некоторых случаях симптомы могут проявиться лишь через 5 – 7 часов после физических упражнений. Сначала приступы удушья фиксируются при значительных нагрузках, однако постепенно толерантность к физическим нагрузкам уменьшается. Затрудненный процесс дыхания вынуждает больного прекратить занятия спортом. Сами приступы характеризуются достаточно слабой выраженностью, непродолжительностью, самостоятельным купированием (прекращением).
 
Ночная
Примерно у 90% астматиков в ночное время отмечается кашель либо свистящее дыхание, при этом приступы проявляются между полуночью и 8 часами утра, являясь причиной бессонницы, плохого самочувствия и даже упадка сил.
 
Причинами, провоцирующими ночные приступы, являются:

• наиболее тесный контакт с аллергенами,
• значительное изменение уровня гормонов (кортизола, гистамина, а также адреналина) ночью, что приводит к реактивности дыхательных путей,
• продолжительный контакт с возбудителями астматического состояния, которые находятся в спальне либо в кровати,
• переохлаждение во время сна дыхательных путей, вызывающее спазм,
• попадание желудочной кислоты непосредственно в пищевод вследствие принятия больным горизонтального положения,
• поздняя реакция на аллерген, контакт с которым был осуществлен днем.

 
Определяется ночная астма при помощи измерения потока воздуха в ходе выдоха вечером, а также утром (сразу же после пробуждения). Осуществляется тестирование посредством специального прибора под названием пневмотахометр. Если показатель разницы между вечерними и, соответственно, утренними цифрами превышает 20%, то можно говорить о присутствии ночной астмы.
 
Выделяют обратимую, а также необратимую бронхообструкции.

1. Обратимая вызвана резким сокращением (или спазмом) гладкомышечных клеток, расположенных в стенке бронхов, а также закупоркой просвета бронхов вязким секретом. Такая обструкция очень быстро развивается, отличается выраженными клиническими проявлениями (ощущением нехватки воздуха), но при этом достаточно быстро проходит без использования противоастматических лекарств.
2. Необратимая спровоцирована утолщением стенок бронхов вследствие постоянного аллергического воспаления. Развивается крайне медленно, не принося больному дискомфортных ощущений, но со временем (при условии отсутствия лечения) приводит к тяжелым последствиям. По этой причине бронхиальную астму необходимо лечить даже тогда, когда заболевание не сопровождается приступами.

 

Клиническая картина

Основным признаком бронхиальной астмы является наличие приступов удушья, сопровождающихся кашлем, а также свистящим дыханием. Так, приступу предшествует ощущение сжатия в груди и сухой кашель. При этом дыхание становится шумным, фиксируются свистящие хрипы, которые хорошо слышны не только на вдохе, но и на выдохе. Сам выдох удлиняется, часто диагностируются тахипноэ (или учащенное поверхностное дыхание), тахикардия, умеренное повышение АД.

 
При тяжелой или длительной обструкции бронхов свистящие хрипы исчезают, а дыхательные шумы приобретают звонкость. Далее в процесс включаются вспомогательные дыхательные мышцы, провоцируя появление парадоксального пульса. Эти признаки считаются показателями тяжести бронхообструкции, указывая на нарушение в функционировании легких. Если же дыхание становится поверхностным, что характерно для тяжелых случаев, то оба признака могут отсутствовать.
 
Периоды развития приступа удушья
1. Период предвестников проявляется образованием аллергического ринита и конъюнктивита, зачастую сопровождаясь покашливанием, а также двигательным беспокойством.
 
2. Для периода удушья характерно развитие экспираторной одышки разной степени выраженности. Следует отметить, что как пароксизмальный кашель, так и свистящие хрипы по праву считаются эквивалентами удушья.
 
Начало данного периода зависит в первую очередь от этиологии бронхиальной астмы. Для заболевания экзогенного генеза свойственны острое начало, развернутая клиника приступа удушья, который возникает беспричинно (больной себя прекрасно чувствует). При эндогенной БА наблюдается постепенное начало болезни, сопровождающееся пароксизмальным кашлем и свистящими хрипами, при этом длительность приступов кашля со временем нарастает, тогда как затруднение дыхания трансформируется в удушье. Предвестниками такого состояния могут быть многократное чихание, зуд глазных яблок, сильная головная боль, выделения из носа, а также немотивированное ухудшение настроения.
 
При астматическом приступе наблюдается одышка, при этом продолжительность выдоха минимум в три раза превышает длительность вдоха. Больной делает очень короткий вдох, а далее (без паузы) происходит продолжительный мучительный выдох, сопровождающийся дистанционными сухими хрипами. Нельзя не сказать и про диффузный цианоз (синюшность кожи). Кроме того, больные вынуждены принимать специфическое положение, при котором верхний плечевой пояс значительно приподнят, вследствие чего создается впечатление короткой шеи. В свою очередь, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму, тогда как межреберные промежутки не только расширены, но и расположены горизонтально.
 
3. Период обратного развития наблюдается после ингаляции с использованием симпатомиметиков. Результат: влажный кашель, образование мокроты, что считается крайне благоприятным прогностическим признаком. Число хрипов со временем уменьшается, исчезает одышка.
 

Астматический статус

Наиболее распространенным и серьезным осложнением бронхиальной астмы по праву считается астматический статус: так, летальность от данного осложнения в специализированных медицинских учреждениях составляет порядка 5% .
 
Ниже перечислены основные отличительные признаки, с помощью которых можно дифференцировать астматическое состояние с приступами удушья:

• длительность приступа более 24 часов,
• изнуряющий, а, главное, непродуктивный кашель,
• сопротивляемость к проводимой бронходилатирующей терапии, связанной с прогрессирующей блокадой так называемых b-адренорецепторов,
• увеличение количества вязкой и стекловидной мокроты, которая перекрывает просвет бронхов,
• отек слизистой бронхов.

 
Выделяется две формы астматического статуса: анафилактическая и метаболическая.
 

1. Анафилактическая встречается достаточно редко и сопровождается стремительно прогрессирующей бронхиальной обструкцией, не говоря уже про острую дыхательную недостаточность. Эта форма по сути своей является анафилактическим шоком, развивающимся в процессе сенсибилизации к медикаментам, либо неаллергическим бронхоспазмом, образующимся в ходе применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Самой коварной считается аспириновая астма, поскольку употребление с целью купирования удушья ряда препаратов (например, теофедрина, анастана) может привести к летальному исходу.
2. Метаболическая диагностируется чаще всего. Для этой формы характерно постепенное формирование (два – три дня) на фоне обострения БА. Надо сказать, что в процессе развития данного астматического статуса немаловажная роль отводится бесконтрольному употреблению лекарственных средств (особенно это касается злоупотребления b-адреностимуляторов, седативных либо же антигистаминных препаратов).

 
Нельзя не сказать и про синдром «рикошета», который состоит в том, что больные бронхиальной астмой, несмотря на нарастающие приступы удушья, продолжают использовать b-адреностимуляторы неселективного действия, коими являются новодрин и эуспиран, алупент, а также астмопент (хотя в таких случаях необходимо срочно обратиться к врачу, который пересмотрит курс лечения и назначит наиболее эффективные и безопасные препараты). Мало того, больными не только увеличивается количество ингаляционных доз, но и значительно сокращается интервал их приема. В результате каждый последующий приступ проходит более интенсивно, чем предыдущий. И чем больше астматик принимает ингаляций, тем больше усугубляется течение бронхоспазма. Такого рода парадоксальная реакция является важным отличием метаболической формы от анафилактической, а также от тяжелого приступа удушья, в ходе которого чувствительность к бронхоспазмолитикам сохраняется.
 
Но все же формирование астматического статуса не следует сводить лишь к передозировке симпатомиметиками.
 
Так, к провоцирующим причинам относятся:

• инфекции дыхательных путей,
• неблагоприятный климат,
• быстрая отмена кортикостероидов.

 
Больные, пребывая в астматическом статусе, совершают очень тяжелую мышечную работу, которая направлена, прежде всего, на преодоление сопротивляемости дыхательных путей. Таким образом, гипервентиляция и усиленное потоотделение, увеличивающийся объем работы самой дыхательной мускулатуры, а также ограничение приема жидкости из-за тяжести состояния приводят в конечном итоге к дегидратации (обезвоживанию), гиповолемии (уменьшению объема циркулирующей крови) и существенному увеличению вязкости мокроты, что, в свою очередь, затрудняет ее отхаркивание.
 
Стадии
Астматический статус протекает в трех стадиях.
1. Относительной компенсации.
Симптоматика включает:

• пребывание больных в вынужденном сидячем положении,
• ярко выраженную гипервентиляцию (чрезмерно сильное либо глубокое дыхание),
• выявление признаков перегрузки как правого предсердия, так и желудочка,
• повышенное АД,
• синусовую тахикардию, достигающую критических величин,
• экстрасистолию (или несвоевременную деполяризацию, а также сокращение сердца либо отдельных его камер), которая усугубляется после употребления эуфиллина и различных адреномиметиков,
• постоянное напряжение мышц шеи и головы, вызывающее их переутомление и даже остановку дыхания,
• раздувание крыльев носа,
• нарастание метаболического ацидоза,
• отсутствие мокроты,
• сухие хрипы,
• затрудненное прослушивание сердца.

 
2. Декомпенсации.
Симптоматика включает:

• несоответствие между тяжелой одышкой, выраженностью дистанционных хрипов, а также скудной физикальной симптоматикой,
• вздутие грудной клетки,
• присутствие легочного звука с коробочным оттенком,
• присутствие дистанционных, сухих, свистящих хрипов,
• ослабленное дыхание мозаичного характера,
• наличие в задненижних отделах области «немого легкого»,
• гипертензию,
• тахикардию,
• аритмию,
• увеличение печени,
• нарастание гипоксии,
• ацидоз.

 
Появление на этой стадии большого количества хрипов является достаточно хорошим признаком.
 
3. Гиперкапнической ацидотической комы.
Данная стадия наступает в том случае, если больного не смогли вывести из предыдущей стадии.
Симптоматика включает:

• нарастание гипоксического возбуждения,
• потерю критического отношения к своему состоянию,
• увеличение степени одышки,
• окрас кожи в лиловый цвет,
• потерю сознания, которому предшествуют судорожные припадки,
• переход тахипноэ (учащения дыхания) в брадипноэ (или урежение дыхания),
• возникновение неуправляемой гипотонии.

 
Летальный исход наступает вследствие нарастания дыхательных расстройств, а также из-за прекращения сердечной деятельности.
 

Осложнения

Кроме астматического статуса, осложнения бронхиальной астмы представлены следующими заболеваниями и проявлениями:

• пневмотораксом (скоплением воздуха либо газа в плевре),
• пневмомедиастинумом (локализацией воздуха в медиастинальном пространстве),
• беттолепсией (расстройством сознания и обмороками, возникающими при сильном кашле),
• дыхательной недостаточностью,
• переломами ребер, спровоцированными сильным кашлем,
• задержкой роста у детей,
• побочными эффектами, вызванными приемом лекарственных средств,
• развитием психологических проблем, связанных с хроническим характером болезни,
• формированием у детей аномалии под названием «куриная грудь», которая вызвана постоянным чрезмерным раздутием легких.

 
Зачастую даже в ходе длительного течения бронхиальная астма не приводит к образованию необратимой обструкции, хотя такого рода исход нельзя исключать.
 
При тяжелом течении бронхиальной астмы закупорка верхних дыхательных путей слизью может спровоцировать коллапс легочного сегмента либо доли легкого. Зачастую спадание всего легкого либо отдельной его части развивается у детей, при этом поражается средняя доля. В ходе повторных эпизодов спадания следует исключить присутствие аллергического микоза легких или муковисцидоза (поражения экзокринных желез). Кашель, который приводит к потере сознания, чаще всего диагностируется при прогрессирующем ухудшении течения заболевания, то есть при переходе приступа бронхиальной астмы в астматический статус.