Диагностика, лечение и профилактика рахита

Диагностика

Диагноз «рахит» ставится на основании следующих факторов:

• анамнез (с учетом факторов риска),
• клиническая картина,
• данные лабораторных исследований,
• данные рентгенологических исследований.

 
Анамнез
При составлении анамнеза учитываются ниже приведенные показатели:

• неблагоприятное течение антенатальной (до рождения) стадии развития,
• недоношенность,
• высокие показатели массы и роста при рождении, а также темпы их прибавок,
• рано введенное искусственное либо смешанное вскармливание,
• рождение в осенний или зимний периоды,
• двойня,
• неполноценное питание ребенка,
• данные о плохих материальных и бытовых условиях,
• лечение противосудорожными медикаментами,
• отсутствие специфической профилактики рахита.

 
Клиническая картина
Выраженность симптоматики рахита зависит от таких факторов как период, тяжесть и, соответственно, характер течения болезни.
 
При рахите наблюдается следующая симптоматика:

• пугливость,
• беспричинная капризность,
• нарушение сна,
• вздрагивания,
• повышенная потливость,
• красный дермографизм,
• секреторные, а также дискинетические расстройства работы ЖКТ,
• отставание в психомоторном развитии,
• остеомаляция,
• податливость границ большого родничка и костей, вследствие чего образуются швы,
• краниотабес,
• размягчение, а также расширение и податливость ребер,
• деформирование грудной клетки,
• О- либо же Х-образное искривление голеней,
• диагностирование плоского таза,
• появление лобных и теменных бугров, а также реберных «четок»,
• появление «браслеток» и утолщения, развивающегося на фалангах пальцев (так называемые «нити жемчуга»),
• позднее полное закрытие родничка и швов,
• нарушение процесса прорезывания зубов (может быть нарушен не только срок, но и порядок прорезывания),
• задержка статомоторных навыков,
• нарушение сроков окостенения,
• мышечная гипотония,
• дряблость плеч,
• функциональный кифоз (или искривление) в верхнем поясничном отделе,
• «лягушачий живот» (выпирающий живот),
• общая двигательная заторможенность,
• поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
• нарушение кроветворения.

 
Лабораторные исследования
При общем анализе крови обнаруживается гипохромная анемия, а в некоторых случаях и тяжелая анемия, получившая название Якша-Гайема.
 
При биохимическом исследовании крови диагностируются:

• диспротеинемия (нарушение полноценного соотношения белковых фракций),
• гипогликемия (сниженное содержание сахара в крови),
• фазовые изменения концентрации кальция и фосфора,
• увеличенная активность щелочной фосфатазы,
• ацидоз (или изменение кислотно-щелочного баланса).

 
Рентгенологическое исследование
В ходе рентгенологического исследования, проводимого в период разгара заболевания, диагностируют:

• поражение трабекулярных костей, что особенно характерно для эпифизарных зон,
• нечеткие контуры, а также «разлохмаченность» границ предварительного обызвествления,
• образование зон перестройки в областях интенсивной нагрузки,
• блюдцеобразное расширение отделов трубчатой кости,
• исчезновение ядер окостенения непосредственно в эпифизах из-за потери костной структуры.

 
В свою очередь, в период выздоровления в области роста костей образуются полосы окостенения, численность которых соответствует количеству обострений.
 

Дифференциальная диагностика

Рахит необходимо дифференцировать с рахитоподобными заболеваниями.
 
Витамин D-зависимый
К данной группе относятся два типа заболевания, характеризующиеся аутосомно-рецессивным наследованием. Так, при первом типе зависимости наблюдается мутация гена, отвечающего за синтез 1а-гидроксилазы непосредственно в почках, из-за чего диагностируется недостаток активного метаболита D. В свою очередь, при втором типе мутирован ген, отвечающий за синтез рецепторов в так называемых клетках-мишенях, вследствие чего фиксируется снижение чувствительности эритроцитов к метаболиту.
 
Симптоматика зависимого рахита идентична клинической картине тяжелой формы дефицитного, но в биохимических изменениях преобладает гипокальциемия, которая часто проявляется тетанией (патологическим состоянием, сопровождающимся спазмом и судорожными подергиваниями мышц лица, кистей, а также стоп.). Заболевание проявляется чаще всего после трехмесячного возраста, но гипокальциемия может быть выявлена вскоре после рождения. Второй тип такого зависимого рахита зачастую сочетается с алопецией (плешивостью или полным облысением).
 
Витамин D-резистентный
Причиной образования и развития данной группы заболеваний является, прежде всего, поражение канальцев почек. Это рахитоподобное заболевание плохо поддается лечению не только витамином D, но и его активными метаболитами.
 
Различные варианты этой формы всегда, хотя и в разной степени проявлений, можно выявить благодаря признакам поражения канальцев, среди которых изолированная фосфатурия (присутствие в моче осадка молочно-белого цвета), а также сочетанные нарушения всасывания электролитов, воды, аминокислот и глюкозы. Кроме того, наблюдаются нарушения, связанные с кислотно-щелочной регуляцией. Постоянный признак – это выраженная задержка у ребенка физического развития.
 
Данные проявления фиксируются в возрасте 1 – 3 лет, при этом биохимические сдвиги могут быть выявлены после рождения ребенка. Из-за сравнительно позднего начала проявлений рахита в клинической картине преобладают признаки поражения ног. Если болезнь развивается в возрасте до полутора лет, то фиксируется О-образная форма ног, а если после полутора лет, то нижние конечности приобретают Х-образную форму.
 
Несовершенный остеогеноз
Для несовершенного остеогеноза (или врожденной ломкости костей) характерны следующие признаки:

• ломкость костей (переломы могут быть спровоцированы минимальными воздействиями, причем переломам присуща малая болезненность, что затрудняет своевременную их диагностику),
• голубые склеры;
• значительное снижение слуха, обусловленное неправильным строением капсулы лабиринта,
• синеватая кайма на зубах.

 
В ходе рентгенологического исследования обнаруживают места переломов, остеопороз (нарушение обмена веществ костей), четкие границы областей роста кости. Все основные биохимические показатели соответствуют норме.
 
Хондродистрофия
Это врожденная болезнь, которая обусловлена отсутствием области разрастания хряща.
 
Больных хондродистрофией отличает характерный вид, присущий им с самого рождения:

• короткие конечности, которые не соответствуют длине туловища,
• увеличенная голова с выступающим лбом, а также вдавленной переносицей,
• очень короткая шея,
• кисти верхних конечностей, имеющие вид трезубца,
• крупные кожные складки на конечностях,
• увеличенный в размере живот,
• выпуклый вперед позвоночник.

 
При рентгенологическом исследовании отмечается утолщение коркового слоя кости, тогда как границы зон роста имеют четкие границы. В свою очередь, отклонения биохимических показателей не наблюдаются.
 
Гипотиреоз
В основе гипотиреоза (недостатка гормонов щитовидной железы) лежит полная либо частичная тиреоплазия, обуславливающая характерный внешний вид больных. Так, больные обладают круглым лицом, большим языком, который зачастую высунут изо рта, сухой кожей мраморного цвета, большим животом. Кроме того, у больных с гипотиреозом диагностируется так называемый «слизистый отек», слюнотечение и отставание психомоторного развития.
 
На рентгенограммах выявляются четкие области роста костей, а также замедленное образование точек окостенения. В сыворотке крови фиксируется сниженная концентрация Т3 и Т4. В ходе УЗИ регистрируются изменения ткани непосредственно щитовидной железы.
 

Традиционные методы лечения

Лечение рахита, направленное в первую очередь на устранение вызвавших заболевание причин, во-первых, комплексное, во-вторых, длительное. Лечение рахита делится на специфическое и неспецифическое. Немаловажна роль и восстановительной терапии.
 
Специфическое лечение
При этом виде лечения основная роль отводится витамину D (его содержание измеряется в единых международных единицах – МЕ), препаратам кальция и фосфора. Так, на упаковке витамина D в обязательном порядке указывается его содержание именно в одной капле.
 
Следует отметить, что сегодня во много раз уменьшили лечебные дозы этого витамина: так, ранее при легких формах заболевания на курс лечения приходилось до 500 - 800 тыс. МЕ (курс от 15 и до 30 дней), тогда как в настоящее время средняя доза не превышает 50 тыс. МЕ за 30 - 60 дней. Врачом по окончании курса лечения может быть назначен витамин D в профилактических целях, но не больше 400 МЕ в день (чаще всего суточная доза составляет порядка 200 МЕ). Существенное увеличение указанной дозы может повлечь за собой развитие гипервитаминоза.
 
Многие врачи выступают против назначения витамина D в лечебных дозах, поскольку его передозировка может спровоцировать серьезные осложнения. Кроме того, рекомендуется перед назначением дозы и курса лечения витамином D определить содержание активных метаболитов, для чего достаточно сделать анализ крови.
 
Многими врачами детям назначается не витамин D в чистом виде, а комплекс поливитаминов, в который входит в умеренной дозировке и витамин D. Дело в том, что рахит чаще всего сопровождается дефицитом многих витаминов. Если же врачом все же назначен витамин D (альдевит, вигантол) в качестве основного лечения, то он принимается в сочетании с витамином А, уменьшающим риск развития передозировки витамина D.
 
На сегодняшний день все чаще отдается предпочтение растворимому в воде витамину D, поскольку он намного лучше усваивается в кишечнике, к тому же действие его наиболее продолжительно по сравнению с масляным раствором. Могут быть назначены и более активные формы (или метаболиты) витамина D, а именно такие препараты как оксидевит, рокальтрол, кальцитриол. Но их необходимо применять под строгим наблюдением врача, ведь они могут спровоцировать развитие гипервитаминоза и гиперкальциемии.
 
Современная медицина предлагает отказаться от проведения искусственного УФО маленьким детям, поскольку существует канцерогенный эффект от его действия в дальнейшем. Необходимо помнить, что чем меньше ребенок, тем он более чувствителен к ультрафиолетовым лучам. По этой причине летом прямые солнечные лучи детям в возрасте до одного года тоже противопоказаны. Очень осторожно они назначаются малышам от одного года и до трех лет. А вот в осенне-зимний, а также весенний периоды прямые лучи солнца не вызывают перегревания, да и открытая поверхность тела ребенка незначительна, поэтому попадание лучей на лицо ребенка и допустимо, и необходимо.
 
Надо сказать, что недоношенным детям могут быть назначены препараты фосфора и магния, способствующие применению естественных резервов витамина D, фосфора и кальция.
 
Неспецифическое лечение

• рациональное (или естественное) вскармливание,
• правильная организация режима дня, который должен соответствовать возрасту ребенка,
• обеспечение продолжительного пребывания детей на свежем воздухе,
• осуществление лечебной гимнастики и массажа,
• закаливание,
• своевременное диагностирование и лечение сопутствующих заболеваний.

 
Восстановительная терапия
Состоит из массажа и лечебной физкультуры, которые назначаются через две недели после начала медикаментозной терапии. Кроме того, больным рахитом показана бальнеотерапия, которая проводится дважды – трижды в год: так, соответствующие ванны назначают через один месяц после начала терапии, причем на курс лечения приходится порядка 8 – 10 ванн.
 
Хвойные ванны показаны легковозбудимым детям. Так, одна чайная ложка экстракта разводится в 10 литрах воды, температура которой не должна превышать 26 градусов. Продолжительность принятия первой ванны составляет 5 минут, тогда как последующих - 10 минут.
 
Для вялых и малоподвижных детей отлично подойдут соленые ванны, которые готовятся из расчета две столовые ложки морской либо поваренной соли на 10 литров воды. Продолжительность принятия первой ванны - 3 минуты, а последующих - 5 минут.
 
Клинические, лабораторные, а также денситометрические исследования подтверждают необходимость длительного (не меньше трех лет) наблюдения за детьми, перенесшими рахит.
 
Немаловажен тот факт, что рахит – это не противопоказание для осуществления профилактических прививок. Достаточно за две – три недели до вакцинации подавать ребенку витамин D.
 

Народные методы лечения

Эффективные средства фитотерапии помогут облегчить состояние больного рахитом, восполнят его силы, укрепят иммунитет.
 
Рецепт с календулой
Полторы столовые ложки соцветий календулы заливаются стаканом кипятка и оставляются настаиваться в течение часа, после чего настой процеживается, принимаясь взрослыми по полстакана четырежды в день, а детьми – по одной четвертой стакана два – три раза в день.

 
Рецепт с лопухом
Одна столовая ложка измельченных корней заливается двумя стаканами кипятка. Настаивается два часа и процеживается. Принимается лекарство по одной трети стакана три раза в сутки.
 
Рецепт с мятой перечной
15 г мяты заливаются 100 мл спирта. Лекарство принимается по 15 - 35 капель трижды в сутки.
 
Рецепт с грецким орехом
Одна столовая ложка сухих листьев грецких орехов заливается стаканом кипятка. Настаивается на протяжении часа и процеживается. Принимать по одной чайной ложке трижды в сутки.
 
Рецепт с фиалкой трехцветной
Одна столовая ложка травы заливается стаканом кипятка. В укутанном состоянии лекарство настаивается час и процеживается. Употребляется по одной столовой ложке четырежды в день. Этот отвар можно принимать как внутрь, так и наружно в качестве примочек и ванн.
 
Рецепт с чередой
Две столовые ложки череды заливаются 500 мл воды и кипятятся на протяжении получаса, после чего отвар настаивается четыре часа и процеживается. Принимается по одной столовой ложке три – четыре раза в день.
 
Рецепт со сбором трав
Для приготовления этого рецепта не обойтись без следующих ингредиентов:

• плодов шиповника - 80 шт.,
• листьев ореха грецкого - 3 г,
• цветков зверобоя - 3 г,
• листьев смородины черной - 3 г,
• листьев земляники лесной - 2 г,
• травы фиалки трехцветной - 5 г,
• череды - 4 г,
• вероники лекарственной - 5 г.

Все перечисленные компоненты смешиваются и заливаются одним литром кипятка. Отвар оставляется настаиваться в термосе на ночь. Утром лекарственное средство процеживается, подогревается, в него добавляется по вкусу сахар. Такой отвар принимается ребенком натощак в таком количестве, какое он сможет осилить за один прием (но не меньше половины стакана). На протяжении дня ребенок должен выпить еще полтора стакана средства за четыре – пять приемов. Такой настой готовится ежедневно с вечера.
 

Профилактика

Сегодня рекомендуют следующие неспецифические профилактические методы рахита:

• антенатальные (до рождения),
• постнатальные (после рождения).

 
Антенатальные методы

• полноценное, богатое белками, жирами и углеводами питание беременной,
• регулярные, а, главное, длительные прогулки,
• занятия физической культурой,
• прием специальных витаминных комплексом, содержащих микро- и макроэлементы для беременных.

 
Но необходимо помнить о золотой середине. Так, излишнее увлечение соками может привести к расстройствам со стороны пищеварительных органов, а это отрицательно скажется на внутриутробном развитии малыша. К тому же лишь для удовлетворения потребности, например, в витамине С беременная должна употреблять ежедневно два литра сока, а это не представляется возможным. По этой причине женщинам за три месяца до момента беременности, а далее и всю беременность следует принимать комплекс поливитаминов, содержащий в сбалансированном количестве все необходимые микроэлементы. Это не только предупредит развитие рахита у новорожденных, но и существенно снизит риск образования врожденных пороков.
 
Если говорить о прогулках на свежем воздухе и занятиях физкультурой, то они просто необходимы. Ведь беременность – это не болезнь, это одно из прекраснейших состояний для любой женщины. Если нет противопоказаний, то не стоит лениться: беременная женщина должна много ходить, гулять, выполнять специальный комплекс упражнений, разработанных специально для будущих мам. Такие комплексы не только придадут энергии и сил, но и помогут облегчить сам процесс деторождения.
 
Надо сказать, что всего лишь несколько лет назад практиковалось назначение беременным, во-первых, УФО, во-вторых, больших доз витамина D. Сегодня врачи отходят от этой практики, поскольку научно доказано, что у тех детей, матери которых проходили курс УФО, повреждения ЦНС не только развиваются чаще, но и протекают намного тяжелее. Кроме того, при внушительных дозах витамина D легко повреждается плацента, вследствие чего у детей наблюдается задержка внутриутробного развития (проще говоря, дети рождаются очень слабыми, с разными заболеваниями внутренних органов).
 
И, конечно, дабы избежать развития у малыша рахита и многих других заболеваний, будущая мама должна с самых ранних сроков беременности постоянно находиться под контролем врача в женской консультации, ведь именно от своевременного предупреждения разных осложнений во многом зависит рождение здорового ребенка.
 
Постнатальные методы

• правильное вскармливание младенцев,
• соблюдение соответствующего возрасту ребенка режима дня,
• частые прогулки на свежем воздухе (но при этом необходимо отказаться от принятия воздушных ванн непосредственно под прямыми лучами солнца),
• закаливание,
• массаж,
• ежедневная гимнастика,
• прием детьми поливитаминных комплексов (при необходимости и исключительно по предписанию врача).

 
Говоря о постнатальной профилактике рахита, нельзя не сказать о грудном вскармливании, которое по праву считается основной и наиболее эффективной профилактической мерой. До полугода (хотя бы до четырех месяцев) ребенок должен получать исключительно грудное молоко. Дело в том, что при правильном и обогащенном витаминами питании матери, именно грудное молоко в полной мере покрывает потребность младенца в витаминах, а также микроэлементах. После полугода вводится прикорм, который тоже должен состоять из овощей и фруктов, богатых витаминами и минералами.
 
При искусственном вскармливании следует давать детям исключительно адаптированные смеси, которые по своему составу максимально приближены к грудному молоку. Качественная смесь способна обеспечить малыша необходимым количеством микронутриентов. Но с целью предупреждения рахита лишь правильного питания недостаточно. Колоссальная роль в профилактике этого заболевания отведена, как говорилось выше, правильному режиму дня, продолжительным прогулкам и, конечно, закаливанию.