Диагностика и профилактика дифтерии

Диагностика

С целью снижения заболеваемости дифтерией, для уменьшения количества летальных исходов, а также для предупреждения всевозможных осложнений необходима грамотная и своевременная клиническая диагностика заболевания. Так, согласно рекомендации ВОЗ, случаи заболевания дифтерией должны классифицироваться в качестве подозрительных, вероятных и подтвержденных.
 
Подозрительные случаи – это клинические ситуации, при которых наблюдается тонзиллит, назофарингит (насморк) либо ларингит с налетами, так называемого, псевдомембранозного характера.
 
Вероятные случаи – это подозрительные случаи, при которых произошло присоединение одного либо нескольких ниже приведенных симптомов:

• контакт с больным дифтерий на протяжении последних двух недель,
• эпидемиологическая ситуация в данной местности,
• образование и развитие крупа, при котором насморк отсутствует,
• припухание и отечность в области шеи,
• образование подслизистых либо петехиальных кровоизлияний кожи,
• формирование токсического циркулярного коллапса вследствие острого отравления веществами общетоксического действия,
• острая почечная недостаточность,
• диагностирование миокардита либо паралича моторного нерва,
• смерть.

 
Подтвержденные случаи – это вероятные случаи с выделением токсигенного штамма из носа, зева и других мест, в которых могут быть налеты, возникающие при дифтерии. При этом выделение токсина самой дифтерийной палочкой – это необязательное условие при типичной клинике заболевания.
 
В ходе клинического обследования случаев, похожих на дифтерию, следует детально составить как эпидемиологический, так и клинический анамнезы, не забыв при этом тщательно осмотреть больного. Так, при фарингоскопии зева особенное внимание обращается на характер налетов, зафиксированных в ротоглотке, которая осматривается при максимальной освещенности. Кроме того, определяется реакция лимфатических узлов, отсутствие либо наличие отечности шейной клетчатки. В обязательном порядке проводится осмотр слизистой носа, особенно носовая перегородка и кожа, расположенная вокруг носа.
 
Крайне важным в процессе клинической диагностике дифтерии считается выявление динамики налетов. Так, если не ввести противодифтерийную сыворотку, то налет увеличится в размерах, станет толще, при этом возникнет отек ткани. При токсических формах заболевания после введения сыворотки как налет, так и отек могут продолжать увеличиваться на протяжении нескольких дней.
 
При диагностировании дифтерии гортани важно правильно оценить степень звучности голоса, а также характер кашля и присутствие шумного дыхания с большим количеством хрипов. Больные, у которых подозревают дифтерию, обязательно осматриваются лор-врачом, невропатологом. Мало того, при необходимости больной осматривается кардиологом и гинекологом.
 
Лабораторное и инструментальное обследование больных с подозрением на данное заболевание включает следующие методы и инструментарий:
 

1. Общий анализ крови. При наличии дифтерийной палочки наблюдается лейкоцитоз и нейтрофилез, а также увеличенное СОЭ, что дает возможность дифференцировать дифтерию с инфекционным мононуклеозом, лейкозом и даже паротитной инфекцией.

 

2. Общий анализ мочи. При токсических формах заболевания в анализе выявляется белок и лейкоциты, эритроциты и цилиндры.

 

3. Троекратное бактериологическое обследование на наличие дифтерии. Так, первый забор делается в поликлинике, второй - в приемном покое (используется посев на чашку со средой), а третий – спустя два часа после госпитализации непосредственно в отделении.

 

4. Забор крови с целью определения титра до момента введения противодифтерийной сыворотки антитоксина. Кроме того, цель этого анализа – выявление антибактериальных антител непосредственно в динамике заболевания.

 

5. Биохимический анализ крови, выявляющий количество К, Nа, мочевины, общего белка, билирубина и пр.

 

6. ЭКГ в динамике заболевания.

 

7. УЗИ сердца.

 

Лабораторные способы исследования

Следует отметить, что из лабораторных способов подтверждения диагноза дифтерии основополагающее значение принадлежит именно бактериологическому обследованию больных. Мазок из зева, а также носа забирается отдельными сухими тампонами, при этом анализ делается натощак либо через два часа после еды.
 
Если зафиксирован налет, то забор анализа производится в том месте, где он граничит с визуально неизмененной слизистой. Тампон вводится под налет с целью выделения сукровичной жидкости, в которой содержится определенное количество дифтерийных палочек. Важно производить забор с остальных участков слизистых, а также кожных покровов, на которых имеются налеты.
 
Взятые мазки на протяжении двух – трех часов должны доставляться в лабораторию, где через двое суток дается предварительный результат анализа. Через трое суток выдается окончательный ответ, основанный на определении токсигенности. Если подозрительные колонии не растут в течение двух суток, то пациенту выдается отрицательный ответ. А вот отсутствие выделения токсигенных штаммов либо выделение нетоксигенной дифтерийной палочки при типичной симптоматике или же возникновении характерных осложнений – это не основание для отмены диагноза.
 
Прямая бактериоскопия мазков либо налета, который тщательно растерт между предметными стеклами, дает возможность в течение нескольких часов выявить палочки, которые морфологически схожи с дифтерийными. Данный метод считается ориентировочным, поэтому не может заменить бактериологическое обследование. Но при этом он является дополнительным фактором, помогающим диагностировать дифтерию. Непосредственная бактериоскопия позволяет осуществлять дифференциальную диагностику с различными грибковыми ангинами, а также ангиной Симановского-Венсана.
 
Немаловажно и количественное определение титров антитоксина в крови. Так, забор крови производится до момента введения противодифтерийной сыворотки. В том случае, если содержание антитоксина меньше 0,03 МЕ/мл, это говорит о незащищенности больного от воздействия дифтерийного токсина. В свою очередь, защитный уровень антител составляет 1:40 (или больше 0,03 МЕ/мл).
 
Можно прибегнуть к РНГА (или реакции непрямой гемагглютинации) с целью определения титра антител, воздействующих против антигена разрушительной дифтерийной палочки. В этом случае обследование больных проводится в динамике болезни, причем нарастание титра антител непосредственно к палочке дифтерии именно во второй сыворотке подтверждает переносимость больным инфекции. Этот метод исследования применяется для ретроспективной диагностики заболевания. РНГА – это довольно быстрый тест (предварительный учет реакции можно получить через один час), который отличается высокой чувствительностью.
 
Нельзя не сказать и про иммуноферментный анализ (либо ИФА), позволяющий выявлять специфические противодифтерийные антитела, входящие в состав фракции иммуноглобулинов. На сегодняшний день по этическим соображениям не проводится изучение дермонекротических свойств токсина: так, ранее на людях проводилась реакция Шика, тогда как на животных - реакция Иенсена. Кстати, при постановке реакции Шика нет необходимости в больших материальных затратах, тогда как ее результаты взаимосвязаны с титрами антитоксических антител.
 
Реакция нейтрализации токсина дифтерии в микрокультурах клеток ткани (речь идет про культуры Vero либо Hela в определенной питательной среде) – это высокочувствительный метод, посредством которого можно определить антитоксические антитела, при этом для ее постановки необходимо иметь специальное лабораторное оборудование, не говоря уже про навыки работы.
 
Помимо перечисленных методов диагностики дифтерии, существуют так называемые перспективные, среди которых:

1. Риботипирование – метод, позволяющий значительно снизить число анализируемых фрагментов ДНК.

 

2. Многоточечный энзим электорофорез.

 

3. Полимеразная цепная реакция, обладающая универсальными праймерами.

 
Надо сказать, что самоизлечение при дифтерии вполне возможно вследствие применения антибиотиков с целью лечения «ангины». Немаловажную роль при этом играет наличие определенного содержания антител у больного в крови из-за проведенной вакцинации.
 
Присутствие типичных клинических проявлений заболевания после перенесенной ангины – это основание для клинического диагностирования дифтерии даже в случае отрицательных результатах обследования на данную болезнь.
 
Типичные клинические проявления:

• псевдомембранозный характер налета,
• перенос налета за пределы миндалин,
• отечность в зоне шеи и лица,
• свистящий звук, который возникает при затрудненном дыхании,
• развитие характерных осложнений в виде миокардита, полирадикулоневрита, нефроза).

 
Клиническая формулировка диагноза, прежде всего, должна указывать на места локализации процесса, распространенность налета, тяжесть течения болезни, а также вызванные ней осложнения.
 

Профилактика

Главное значение в профилактике этого заболевания отводится активной иммунизации. Для этого используют дифтерийный анатоксин, который представляет собой дифтерийный токсин, полностью лишенный токсических свойств. Данный токсин (АД-анатоксин) адсорбирован на гидроксиде алюминия.

 
Следует отметить, что на практике АД-анатоксин в своем чистом (или изолированном) виде почти не используется, поскольку он входит в состав комплексных вакцин, которые и рассмотрим ниже.
 

1. АКДС-вакцина – это смесь корпускулярной коклюшной вакцины с дифтерийным и столбнячным анатоксинами. В одной вакцине (0,5 мл) присутствует не меньше тридцати международных иммунизирующих единиц полностью очищенного дифтерийного анатоксина (либо 15 ЛФ), не меньше 60 МИЕ (либо 5 ЕС) чистого столбнячного анатоксина, не говоря уже про 10 млрд. мертвых коклюшных микробных клеток. Консервантом является мертиолят, взятый в соотношении 1:10 000. Вакцина может содержать, во-первых, следовые количества формальдегида, во-вторых, гидроксид алюминия.

 

2. АДС-анатоксин – это очищенные, а, главное, адсорбированные дифтерийный и, соответственно, столбнячный анатоксины. Одна доза вакцины содержит не меньше 3 МИЕ дифтерийного анатоксина, а также не меньше 40 МИЕ действенного столбнячного анатоксина. Остальные компоненты аналогичны тем, которые содержатся в АКДС.

 

3. АДС-М-анатоксин – это вакцина, отличающаяся от предыдущей более меньшим содержанием антигенов: так, в одной дозе (в 0,5 мл) содержится ровно 5 ЛФ дифтерийного анатоксина, а также 5 ЕС столбнячного.

 
Противопоказаний к вакцинации против этого заболевания практически не существует. Дети, у которых наблюдаются легкие проявления ОРВИ, подлежат вакцинации сразу, после того как нормализуется температура тела, тогда как при инфекционных болезнях средней и острой форм вакцинация проводится через две недели после полного выздоровления. В остальных случаях (не исключение люди, страдающие хроническими заболеваниями, гемобластозами, а также иммунодефицитами) вакцинация проводится в периоде ремиссии, но под строгим контролем врача, при этом врачом разрабатываются индивидуальные схемы для каждого больного.
 
Среди остальных средств профилактики хотелось бы отметить противоэпидемические мероприятия:

• своевременную госпитализацию больных,
• санацию носителей бактерий,
• различные карантинные мероприятия,
• дезинфекцию в очаге.

 
В свою очередь, эпидемиологический надзор включает грамотный контроль за состоянием специфического иммунитета населения, не говоря уже про контроль источников заражения и выявление носителей дифтерийной палочки.
 
Что касается вопросов лечения лиц без иммунитета, которые контактировали с больными дифтерией, то здесь мнения расходятся. Согласно одному из подходов, таким людям рекомендуется назначать по 3000 ЕД эффективной лошадиной противодифтерийной сыворотки, которая вводится внутримышечно (перед вводом сыворотки необходимо произвести конъюнктивальную и кожную пробы).
 
В некоторых странах (США - исключение) используют человеческий дифтерийный иммуноглобулин, обеспечивающий пассивный иммунитет лишь при бессимптомном носительстве. Но при лечении больных с клиническими симптомами дифтерии эффективность этого иммуноглобулина недостаточна. После его введения активная иммунизация производится через шесть недель.
 
Возможен еще один вариант, при котором проводится посев дифтерийной палочки, а также проводится первая серия прививок. Далее ведется тщательное наблюдение за лицами, которые контактируют с больным, чтобы выявить симптомы острого заболевания. При проявлении клинической картины, необходимо незамедлительно ввести противодифтерийную сыворотку.